Notificação de Eventos Adversos: como estruturar um sistema que funciona

A notificação de eventos adversos é um dos pilares da segurança do paciente. Quando funciona bem, ela transforma erros em aprendizado. Quando falha, os mesmos problemas se repetem indefinidamente.

O que deve ser notificado

• Eventos adversos: incidentes que causaram dano ao paciente
• Quase-acidentes (near miss): incidentes que não chegaram ao paciente por barreira ou acaso
• Incidentes sem dano: situações que chegaram ao paciente, mas não causaram dano detectável
• Eventos sentinela: eventos graves não esperados que resultaram em morte ou dano grave permanente

Obrigação legal de notificação ao NOTIVISA

Hospitais são obrigados a notificar eventos adversos graves à ANVISA por meio do sistema NOTIVISA. O NSP é responsável por essa notificação. O prazo para eventos sentinela é de 72 horas após a identificação.

Como estruturar o fluxo interno

1. Disponibilizar formulário de notificação acessível a todos os profissionais
2. Garantir a possibilidade de notificação anônima
3. Definir responsável pelo recebimento e triagem no NSP
4. Estabelecer prazo de resposta ao notificador
5. Analisar causas com ferramentas como RCA ou Ishikawa
6. Divulgar os aprendizados para toda a equipe sem identificar o notificador

Por que as equipes não notificam — e como mudar

• Medo de punição — resolução: política formal de não punição publicada e praticada
• Crença de que nada mudará — resolução: feedback visível após cada notificação
• Falta de tempo — resolução: formulário simples, máximo 5 campos obrigatórios
• Ausência de feedback — resolução: boletim mensal com aprendizados das notificações

Veja como a cultura de segurança hospitalar determina a efetividade do sistema de notificação e como integrar os dados de notificação à gestão de risco clínico.