Notificação de Eventos Adversos: como estruturar um sistema que funciona
A notificação de eventos adversos é um dos pilares da segurança do paciente. Quando funciona bem, ela transforma erros em aprendizado. Quando falha, os mesmos problemas se repetem indefinidamente.
O que deve ser notificado
Todo incidente que cause ou possa causar dano ao paciente deve ser notificado. Isso inclui:
- Eventos adversos: incidentes que causaram dano ao paciente
- Quase-acidentes (near miss): incidentes que não chegaram ao paciente por barreira ou acaso
- Incidentes sem dano: situações que chegaram ao paciente, mas não causaram dano detectável
- Eventos sentinela: eventos graves, não esperados, que resultaram em morte ou dano grave permanente
Obrigação legal de notificação ao NOTIVISA
Hospitais são obrigados a notificar eventos adversos graves à ANVISA por meio do sistema NOTIVISA. O Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) é responsável por essa notificação. O prazo para eventos sentinela é de 72 horas após a identificação.
Como estruturar o fluxo interno de notificação
- Disponibilizar formulário de notificação acessível a todos os profissionais
- Garantir a possibilidade de notificação anônima
- Definir responsável pelo recebimento e triagem das notificações no NSP
- Estabelecer prazo de resposta ao notificador
- Analisar as causas com ferramentas como RCA (Análise de Causa-Raiz)
- Divulgar os aprendizados para toda a equipe (sem identificar o notificador)
Por que as equipes não notificam — e como mudar
As principais barreiras à notificação são o medo de punição, a crença de que nada mudará, a falta de tempo e a ausência de feedback após a notificação. Cada uma dessas barreiras tem solução de gestão.
A resposta mais eficaz é cultural: quando os profissionais percebem que suas notificações geram mudanças reais, a adesão aumenta naturalmente.
Leia mais sobre como a cultura de segurança hospitalar determina a efetividade do sistema de notificação. Veja também os indicadores de UTI que devem ser monitorados em conjunto com os registros de eventos adversos.
Para aprofundar esse tema:
Ver Guia de Bolso Assistencial